Se você fez uma mastectomia ou espera fazer uma, você tem direitos especiais de acordo com a Women's Health and Cancer Rights Act of 1998 - WHCRA (Lei dos Direitos da Saúde da Mulher e Cobertura ao Câncer de 1988). As seguintes perguntas e respostas explicam seus direitos básicos na WHCRA.

Fui diagnosticada com câncer de mama e planejo fazer uma mastectomia, que é coberta pelo meu plano. Meu plano de saúde também cobrirá a cirurgia de reconstrução?

Se o seu grupo de plano de saúde ou a empresa de seguro cobre mastectomias, eles têm que oferecer algum tipo de cirurgia de reconstrução e outros benefícios relacionados à mastectomia, incluindo:

  • Todos os estágios de reconstrução da mama onde a mastectomia foi realizada,
  • Cirurgia e reconstrução da outra mama para obter uma aparência simétrica,
  • Próteses, e
  • Tratamento de complicações físicas da mastectomia, incluindo linfedema.

O plano deve consultar você e o médico responsável ao determinar como essa cobertura será oferecida.

Devo fazer uma mastectomia por razões médicas, embora não tenha sido diagnosticada com câncer. O WHCRA se aplica a mim?

Sim, a lei se aplica se seu grupo de plano de saúde ou empresa de seguro saúde cobrir mastectomias e você estiver recebendo benefícios junto com a mastectomia, tenha câncer ou não. Apesar do nome, nada na lei limita os direitos WHCRA de pacientes com câncer.

Todos os grupos de planos de saúde e empresas de seguro saúde devem oferecer benefícios de cirurgia de reconstrução?

Em geral, a WHCRA se aplica a todos os grupos de planos de saúde que oferecem cobertura de benefícios médicos e cirúrgicos relacionados à mastectomia, bem como suas empresas de seguro. Entretanto, existem exceções para alguns "planos de igreja" e "planos do governo". Se sua cobertura é oferecida por um "plano de igreja" ou "plano do governo", verifique com o administrador do seu plano.

Terei que pagar uma franquia ou co-seguro?

Possivelmente. Os grupos de planos de saúde ou empresas de seguro saúde podem impor requisitos de franquia ou co-seguro para as mastectomias ou tratamento pós-mastectomia, mas não mais do que o estabelecido para outros benefícios. Em outras palavras, a franquia para a cirurgia de reconstrução pós mastectomia deve ser similar à franquia de qualquer procedimento parecido coberto pelo plano.

Antes de mudar de emprego, fiz uma mastectomia e quimioterapia que foram cobertas pelo plano do meu empregador anterior. Agora, estou registrada no plano do meu novo empregador e quero fazer cirurgia de reconstrução. O plano do meu novo empregador deve cobrir a cirurgia?

Se você solicitou uma cirurgia de reconstrução, o plano de seu novo empregador geralmente oferece essa cobertura se:

  • O plano oferece cobertura para mastectomias, e
  • Você está recebendo benefícios do plano que estão relacionados à mastectomia.

Além disso, esse plano deve cobrir os outros benefícios especificados na WHCRA, mesmo se você não estava cadastrada no plano do seu novo empregador quando fez a mastectomia.

The Patient Protection and Affordable Care Act (Lei de Proteção ao Paciente e Serviços de Saúde Acessíveis) inclui proteções adicionais. Um grupo de plano de saúde geralmente não pode limitar ou negar benefícios relacionados a uma condição de saúde que existia antes de você se cadastrar no plano do seu novo empregador. Para mais informações, visite o site dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act/for-workers-and-families ou HealthCare.gov.

O grupo do plano de saúde do meu empregador oferece cobertura através de uma empresa de seguros. Após minha mastectomia, meu empregador mudou de empresa de seguro. A nova empresa se recusa a pagar minha cirurgia de reconstrução. Isso é legal?

Não se:

  • A nova empresa de seguros oferece cobertura para mastectomias,
  • Você está recebendo benefícios do plano relacionados à sua mastectomia, e
  • Você escolheu fazer a cirurgia de reconstrução.

Se essas condições se aplicam, então a nova empresa de seguros deve oferecer cobertura para reconstrução de mama bem como outros benefícios exigidos em conformidade com a WHCRA. Não importa se você não estava coberto pela nova empresa quando fez a mastectomia.

Entendo que meu grupo de plano de saúde deve disponibilizar um comunicado dos meus direitos WHCRA quando eu me cadastrar no plano. Que informações esse comunicado inclui?

Os planos devem disponibilizar um comunicado para todos os empregados que se cadastram no plano de saúde que:

  • Descreve os benefícios que a WHCRA exige que o plano e suas empresas de seguro cubram, que inclui:
    • Cobertura de todos os estágios de reconstrução da mama onde foi feita a mastectomia,
    • Cirurgia e reconstrução da outra mama para obter uma aparência simétrica,
    • Próteses, e
    • Tratamento de complicações físicas da mastectomia, incluindo linfedema;
  • Declara que a cobertura de benefícios relacionados à mastectomia serão disponibilizados de forma determinada em consulta com o médico responsável e o paciente;
  • Descreve toda limitação aplicável de franquia e cosseguro que se aplicam à cobertura especificada de acordo com a WHCRA. As limitações de franquia e cosseguro só podem ser impostas se forem consistentes com aquelas estabelecidas por outros benefícios do plano ou cobertura.

Quais informações o comunicado anual da WHCRA do meu plano de saúde inclui?

O comunicado anual deve descrever as quatro categorias de cobertura exigidas em conformidade com a WHCRA e como obter uma descrição detalhada dos benefícios relacionados à mastectomia disponíveis no seu plano. Por exemplo, um comunicado anual deve parecer assim:

"Você sabia que seu plano, como exigido pela Women's Health and Cancer Rights Act of 1998 (Lei dos Direitos da Saúde da Mulher e Cobertura ao Câncer de 1988), oferece benefícios para serviços relacionados à mastectomia, incluindo todos os estágios de reconstrução e cirurgia para obter simetria entre as mamas, próteses e complicações que resultam de uma mastectomia, incluindo linfedema? Ligue para o administrador do seu plano (número de telefone aqui) para saber mais."

O comunicado anual pode ser o mesmo disponibilizado quando você se cadastrou no plano se tiver as informações descritas acima.

Meu Estado também exige que as empresas de seguro saúde cubram um mínimo de internações hospitalares ligadas à mastectomia (que não é exigido pela WHCRA). Se eu fizer uma mastectomia e reconstrução de mama, também tenho direito ao mínimo de internações?

Se o seu grupo de plano de saúde oferece cobertura através de uma empresa de seguros, você tem direito ao mínimo de internações exigido pela lei estadual. Muitas leis estaduais oferecem mais proteção do que a WHCRA para coberturas oferecidas por uma empresa de seguro ou "cobertura segurada".

Se o grupo de plano de saúde do seu empregador oferece... Você tem direito a…
Cobertura através de uma empresa de seguros Proteção federal e estadual (em Estados que a oferecem)
Cobertura auto segurada Apenas proteção federal

Para descobrir se sua cobertura de grupo de saúde é "segurada" ou "auto segurada", verifique a Descrição do Resumo do Plano (SPD) do seu plano de saúde ou entre em contato com o administrador do plano.

Se sua cobertura é "segurada" e você quer saber se você tem proteções de leis estaduais adicionais, entre em contato com o departamento estadual de seguros.

Tenho cobertura de saúde através de uma política individual, não através de um empregador. Sou protegida pela WHCRA?

Os direitos da WHCRA se aplicam às coberturas individuais também. Esses requisitos estão geralmente em uma jurisdição do departamento de seguros do Estado. Ligue grátis para o departamento de seguros estadual ou o Ministério da Saúde e Serviço Social: 1-877-267-2323, extensão 6-1565 para mais informações.

Posso obter o serviço de detecção de câncer ou serviços preventivos similares de graça?

Possivelmente. De acordo com o Affordable Care Act (Lei de Proteção e Acessibilidade ao Paciente), você pode obter alguns serviços preventivos recomendados, como mamografia para detecção de câncer de mama para mulheres de 40 anos ou acima, sem co-pagamento, co-seguro, franquia ou outra divisão de custo. Para mais informações, visite o site HealthCare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. A WHCRA não exige cobertura para serviços de prevenção relacionados à detecção de câncer de mama.

Recursos:

A WHCRA é administrada pelo Ministério do Trabalho e da Saúde e Serviço Social dos EUA.

Ministério do Trabalho

Para mais informações sobre seus direitos na WHCRA em um grupo de plano de saúde empresarial e outros tópicos de cobertura de saúde, visite o site dol.gov/agencies/ebsa. Para solicitar publicações, saber mais sobre nossos programas e serviços, ou discutir questões sobre seus benefícios, entre em contato com a EBSA: askebsa.dol.gov ou ligue grátis para 1-866-444-3272.

Ministério da Saúde e Serviço Social

Para mais informações sobre a WHCRA, visite o site www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/whcra_factsheet.html ou ligue grátis para 1-877-267-2323, extensão 6-1565.

National Association of Insurance Commissioners

Para encontrar informações de contato para o escritório do seu Estado, visite naic.org/state_web_map.htm.