Если Вы перенесли мастэктомию или намерены ее сделать, у Вас могут быть особые права в соответствии с «Законом о Защите Прав Женщин в Области Здравоохранения и Лечения Рака» от 1998 года (Women's Health and Cancer Rights Act - WHCRA). Следующие вопросы и ответы разъясняют ваши основные права в соответствии с законом «WHCRA».
У меня диагностирован рак молочной железы, и я планирую сделать мастэктомию которую покрывает моя программа медицинского страхования. Покрывает ли моя медицинская страховка также и реконструктивно-восстановительную пластику?
Если Ваша групповая программа медицинского страхования или медицинская страховая компания предусматривает мастэктомию, она должна предоставлять определенные выплаты на реконструктивную хирургию, и другие выплаты связанные с мастэктомией, в том числе:
- Все этапы восстановительной пластики груди на которой была проведена мастэктомия,
- Операция и реконструктивная пластика другой груди для симметричности внешнего вида,
- Протезы, и
- Лечение физических осложнений мастэктомии, включая лимфедему.
При принятии решения о порядке предоставления такого покрытия, страховая компания должна согласовать его с Вами и Вашим лечащим врачом.
Мне необходимо сделать мастэктомию по медицинским показаниям, хотя у меня не диагностирован рак. Применим ли ко мне закон «WHCRA»?
Да, закон применяется если Ваша групповая программа медицинского страхования или медицинская страховая компания предусматривает мастэктомию, и Вы получаете выплаты в связи с мастэктомией – независимо от того выявлен у Вас рак или нет. Несмотря на название, закон не ограничивается только правами онкологических больных.
Все ли групповые программы медицинского страхования и медицинские страховые компании обязаны предоставлять выплаты на восстановительную пластику?
Как правило, «WHCRA» распространяется на все групповые программы медицинского страхования которые предоставляют покрытие медицинских и хирургических выплат в связи с мастэктомией, а также на соответствующие страховые компании. Однако есть исключения для некоторых «церковных» и «правительственных» программ. Если Ваша медицинская страховка предоставляется «церковной» или «правительственной» программой, обратитесь к администратору своей программы страхования.
Придется ли мне оплатить франшизу или долю в совместной страховой выплате?
Возможно. Групповые программы медицинского страхования или медицинские страховые компании могут устанавливать требования по франшизе или доле в совместной страховой выплате на мастэктомию и восстановительное лечение после мастэктомии, но не превышающие те которые установлены для других выплат. Другими словами, франшиза на восстановительную пластику после мастэктомии должна быть такой же как и франшиза на любую аналогичную процедуру покрываемую программой.
До смены работы я перенесла мастэктомию и химиотерапию, которые покрывались в рамках программы моего предыдущего работодателя. Теперь я включена в страховую программу нового работодателя и хочу сделать восстановительную пластику. Должна ли страховая программа моего нового работодателя покрыть ее?
Если Вы хотите сделать восстановительную пластику, программа Вашего нового работодателя, как правило, должна покрыть ее, если:
- Программа предусматривает покрытие мастэктомии, и
- Вы получаете выплаты по программе связанные с мастэктомией.
Кроме того, программа Вашего нового работодателя, как правило, должна покрывать другие выплаты предусмотренные «WHCRA», даже если на момент проведения мастэктомии Вы не были включены в программу своего нового работодателя.
«Закон о Защите Пациентов и Доступном Медицинском Обслуживании» (Patient Protection and Affordable Care Act) включает дополнительные меры защиты. Групповая программа медицинского страхования, как правило, не может ограничивать или отказывать в выплатах связанных с состоянием здоровья имевшим место до регистрации в программе Вашего нового работодателя. Для получения дополнительной информации посетите сайт: dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act/for-workers-and-families или HealthCare.gov.
Групповая программа медицинского страхования моего работодателя обеспечивает покрытие через страховую компанию. После того как я перенесла мастэктомию, мой работодатель сменил страховую компанию. Новая страховая компания отказывается покрывать мою восстановительную пластику. Законно ли это?
Нет, при условии что:
- Новая страховая компания предоставляет покрытие на мастэктомию,
- Вы получаете выплаты по программе связанной с мастэктомией, и
- Вы решили сделать восстановительную пластику.
Если эти условия соблюдены, то новая страховая компания обязана предоставить покрытие на восстановление груди, а также другие выплаты предусмотренные «WHCRA». Не имеет значения что на момент проведения мастэктомии новая компания не покрывала Вашу страховку.
Насколько я понимаю, при регистрации в программе страхования моя групповая программа медицинского страхования должна уведомить меня о моих правах согласно «WHCRA». Какую информацию должно содержать это уведомление?
Программа должна предоставить уведомление всем сотрудникам при их регистрации в программе медицинского страхования, в котором:
- Описаны выплаты, предоставление которых «WHCRA» требует от программы и ее страховых компаний, в том числе:
- Покрытие всех этапов восстановительной пластики груди на которой была проведена мастэктомия,
- Операция и восстановительная пластика другой груди для симметричности внешнего вида,
- Протезы, и
- Лечение физических осложнений мастэктомии, включая лимфедему;
- Указано что покрытие выплат связанных с мастэктомией будет осуществляться в порядке определенном по согласованию с лечащим врачом и пациентом;
- Описаны любые применимые ограничения по франшизе и доле в совместной страховой выплате, которые распространяются на покрытие указанное в «WHCRA». Ограничения по франшизе и доле в совместной страховой выплате могут применяться только в том случае, если они соответствуют ограничениям установленным для других выплат в рамках программы или страхового покрытия.
Какую информацию должно содержать ежегодное уведомление от моей программы медицинского страхования согласно «WHCRA»?
Ваше ежегодное уведомление должно содержать описание четырех категорий покрытия требуемых «WHCRA», а также порядка получения подробного описания выплат связанных с мастэктомией доступных в рамках Вашей программы. Например, ежегодное уведомление может выглядеть следующим образом:
«Знаете ли Вы что Ваша программа, в соответствии с требованиями «Закона о Защите Прав Женщин в Области Здравоохранения и Лечения Рака» от 1998 года, предоставляет выплаты на услуги связанные с мастэктомией, включая все этапы восстановления и хирургического вмешательства для обеспечения симметрии груди, протезы, а также осложнений возникших в результате мастэктомии, в том числе лимфедему? Для получения дополнительной информации свяжитесь с администратором своей страховой программы [номер телефона здесь]».
Ваше ежегодное уведомление может дублировать уведомление выданное при регистрации в программе, если оно содержит информацию описанную выше.
Мой штат также требует чтобы компании медицинского страхования покрывали минимальное пребывание в больнице в связи с мастэктомией (что не предусмотрено «WHCRA»). Если я перенесла мастэктомию и восстановительную пластику груди, имею ли я право на минимальное пребывание в больнице?
Если групповая программа медицинского страхования Вашего работодателя обеспечивает покрытие через страховую компанию, Вы имеете право на минимальное пребывание в больнице требуемое законом штата. Законы многих штатов предоставляют больше гарантий чем «WHCRA» для покрытия предоставляемого страховой компанией или «застрахованного покрытия».
| Если групповая программа медицинского страхования Вашего работодателя предоставляет... | Вы имеете право на... |
|---|---|
| Покрытие через страховую компанию | Защиту на федеральном уровне и уровне штата (в штатах где она предусмотрена) |
| Самострахование | Только федеральную защиту |
Чтобы узнать является ли Ваше групповое медицинское покрытие «застрахованным» или «самозастрахованным», прочитайте Краткое Описание Программы (SPD) медицинского страхования или свяжитесь с администратором программы.
Если Ваше покрытие является «застрахованным» и Вы хотите получить информацию о наличии дополнительных мер защиты предусмотренных законодательством штата, обратитесь в страховое управление своего штата.
У меня есть медицинская страховка по индивидуальному полису а не через работодателя. Попадаю ли я под действие «WHCRA»?
Права, гарантированные «WHCRA», распространяются и на индивидуальное покрытие. Эти требования, как правило, находятся в юрисдикции страхового управления штата. Для получения дополнительной информации позвоните в страховое управление своего штата или в Министерство Здравоохранения и Социального Обеспечения по бесплатному номеру телефона: 1-877-267-2323, добавочный номер 6-1565.
Могу ли я бесплатно пройти обследование на рак груди или получить аналогичные профилактические услуги?
Возможно. Согласно «Закону о Доступном Медицинском Обслуживании» (Affordable Care Act), Вы можете получить некоторые рекомендованные профилактические услуги, в частности, маммографическое обследование на рак молочной железы для женщин в возрасте 40 лет и старше без дополнительных платежей, доли в совместной страховой выплате, франшизы, или иного участия в расходах. Для получения дополнительной информации посетите сайт: HealthCare.gov/coverage/preventive-care-benefits/. «WHCRA» не требует покрытия профилактических услуг связанных с выявлением рака молочной железы.
Информационные ресурсы:
Программа «WHCRA» находится в ведении Министерства Труда, и Министерства Здравоохранения и Социального Обеспечения США.
Министерство Труда
Для получения дополнительной информации о правах гарантированных «WHCRA» в рамках групповой программы медицинского страхования финансируемой работодателем, и по другим вопросам медицинского страхования посетите сайт: dol.gov/agencies/ebsa. Для заказа печатных материалов, получения дополнительной информации о наших программах и услугах, или обсуждения вопросов касающихся Ваших выплат обращайтесь в «EBSA» по адресу: askebsa.dol.gov или звоните по бесплатному номеру телефона: 1-866-444-3272.
Министерство Здравоохранения и Социального Обеспечения
Для получения дополнительной информации о «WHCRA» посетите сайт: www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/whcra_factsheet.html или звоните по бесплатному номеру телефона: 1-877-267-2323, добавочный номер 6-1565.
Национальная Ассоциация Специальных Уполномоченных по Страхованию (National Association of Insurance Commissioners)
Контактную информацию представительства в Вашем штате можно найти на сайте: naic.org/state_web_map.htm.