乳房切除术后您的权利

如果您已经接受或计划接受乳房切除术，您可能享有1998年《妇女健康和癌症权利法案》 (Women's Health and Cancer Rights Act of 1998, WHCRA) 规定的特殊权利。以下问答阐明了您的基本 WHCRA 权利。

我被诊断出患有乳腺癌，并计划接受乳房切除术，且在我的计划承保范围内。我的医疗保险计划是否也承保乳房再造手术？

如果您的团体医疗保险计划或医疗保险公司的承保范围包括乳房切除术，则其必须提供某些乳房再造手术和与乳房切除术相关的其他福利，包括:

• 进行切除手术的乳房再造的所有阶段，
• 对另一个乳房进行手术和再造，以形成对称外观，
• 假体，和
• 乳房切除术后身体并发症的治疗，包括淋巴水肿。

在决定如何提供这项保险时，该计划必须与您和您的主治医生会商。

尽管我并未被诊断出患有癌症，但出于医疗原因，我必须接受乳房切除术。WHCRA 是否对我适用？

是的，如果您的团体医疗保险计划或医疗保险公司承保乳房切除术，并且您正在接受与乳房切除术相关的福利，则无论您是否患有癌症，该法律均适用。尽管其名称中包含癌症，但该法案中没有任何规定将WHCRA 权利的享有者限制为癌症患者 。

是否所有团体医疗保险计划和医疗保险公司都必须提供再造手术的福利？

一般来说，WHCRA 适用于所有为乳房切除术的医疗和手术福利提供保险的团体医疗保险计划及其保险公司。然而，一些"教会保险计划"和"政府保险计划"也有例外。如果您的保险由"教会保险计划"或"政府保险计划"提供，请与您的保险计划管理人核实。

我是否需要支付免赔额或共保额？

有可能。团体医疗保险计划或医疗保险公司可能对乳房切除术和乳房切除术后的治疗设置免赔额或共保额要求，但不得超过为其他福利设定的免赔额或共保额。换言之，乳房切除术后的再造手术的免赔额应与保险计划承保的任何类似手术的免赔额相似。

我在换工作之前接受了乳房切除术和化疗，这些都在我前雇主的保险计划承保范围内。现在我加入了新雇主的计划，想要接受再造手术。我的新雇主的保险计划是否必须将其纳入承保范围？

如果您要求进行再造手术，如有以下情形，新雇主的保险计划通常必须承保：

• 该保险计划为乳房切除术提供保险，并且
• 您正在根据该计划接受与乳房切除术相关的福利。

此外，即使您在接受乳房切除术时没有加入新雇主的保险计划，您的新雇主的保险计划通常必须涵盖 WHCRA 中规定的其他福利。

《患者保护和平价医疗法案》 (Patient Protection and Affordable Care Act) 包含额外的保护规定。团体医疗保险计划通常不能限制或拒绝提供与您加入新雇主的保险计划之前已经存在的健康状况相关的福利。如需了解更多信息，请访问 dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act/for-workers-and-families 或 HealthCare.gov。

我雇主的团体医疗保险计划通过保险公司提供保险保障。在我的乳房切除术后，我的雇主更换了保险公司。新的保险公司拒绝承保我的再造手术。这合法吗？

不，如果：

• 新的保险公司为乳房切除术提供保险，
• 您正在接受与乳房切除术相关的计划的福利，并且
• 您选择接受再造手术，

如果这些条件适用，则新的保险公司必须提供乳房再造的保险保障以及 WHCRA 要求的其他福利。你做乳房切除术时没有被新公司承保，这无关紧要。

我理解在我加入团体医疗保险计划时，该计划必须向我提供有关我的 WHCRA 权利的通知。该通知包含哪些信息？

计划必须在所有员工加入医疗保险计划时向其发出通知：

• 说明WHCRA 要求该保险计划及其保险公司承保的福利，包括:
  • 进行切除手术的乳房再造所有阶段的承保范围，
  • 对另一个乳房进行手术和再造，以形成对称外观，
  • 假体，和
  • 乳房切除术后身体并发症的治疗，包括淋巴水肿；
• 表明与乳房切除术有关的福利保障将按照与主治医生和患者协商后确定的方式提供；
• 说明适用于 WHCRA 规定的承保范围的任何适用免赔额和共保额限制。仅在免赔额和共保额与针对该计划或承保范围内的其他福利所规定的免赔额和共保额一致的情形下，才可施加此类限制。

我的医疗保险年度 WHCRA 通知应包括哪些信息？

您的年度通知应说明 WHCRA 要求的四类保险，以及如何获得您的医疗保险计划下乳房切除术相关福利的详细说明。例如，年度通知可能如下所示：

"您是否知道，根据1998年《妇女健康和癌症权利法案》的规定，您的保险计划为乳房切除术相关服务提供福利保障？这包括为实现两侧乳房对称而进行的所有阶段的再造和手术、假体以及乳房切除术导致的并发症，包括淋巴水肿。请致电您的计划管理人 [此处为电话号码] 获取更多信息。"

如果您的年度通知包含上述信息，则该通知可能与您加入计划时提供的通知相同。

我所在的州还要求医疗保险公司承保与乳房切除术相关的最短住院时间（对此WHCRA 没有要求）。如果我接受了乳房切除术和乳房再造手术，我是否也有权享受最短住院时间？

如果您雇主的团体医疗保险计划通过保险公司提供承保，则您有权享受该州法律规定的最短住院时间。许多州对于保险公司提供的承保范围或"被保险人承保范围的法律规定"，比 WHCRA 提供更多的保护。

如要了解您的团体医疗保险是"他保"还是"自保"，请查看您的医疗保险计划的《计划概要》 (Summary Plan Description, SPD) 或联系您的计划管理人。

如果您的承保为"他保"，并且您想知道您是否享有其他的州法律保护，请联系您所在州的保险管理部门。

我医疗保险是由个人保单承保而不是通过雇主承保。我是否在WHCRA 的保护范围内？

WHCRA的权利也适用于个人保险。这些要求通常属于各州保险管理部门的管辖范围。如要了解更多信息，请致电您的州保险管理部门，或致电卫生与公众服务部 (Department of Health and Human Services) 的免费电话： 1-877-267-2323, 分机 6-1565。

我可以免费获得乳腺癌筛查或类似的预防服务吗？

有可能。根据《患者保护与平价医疗法案》，您可能会获得某些推荐的预防服务，如为 40 岁及以上的女性进行乳腺癌乳房 X 光检查，无需承担共付额、共保额、免赔额或其他费用分摊。如需了解更多信息，请访问 HealthCare.gov/coverage/preventive-care-benefits/。 WHCRA不要求承保与乳腺癌检测相关的预防服务。

资源:

WHCRA 由美国劳工部、卫生与公众服务部负责管理。

劳工部 (Department of Labor)

如要进一步了解关于您在雇主提供的团体医疗保险计划中的WHCRA权利和其他医疗保险事项，请访问 dol.gov/agencies/ebsa。要订购出版物，进一步了解我们的计划和服务，或讨论有关您的福利的问题，请联系 EBSA: askebsa.dol.gov 或拨打免费电话: 1-866-444-3272。

卫生与公众服务部

有关 WHCRA 的更多信息，请访问 www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Other-Insurance-Protections/whcra_factsheet.html, 或拨打免费电话: 1-877-267-2323, 分机 6-1565。

全国保险监督官协会 (National Association of Insurance Commissioners)

要找到您所在州办公室的联系方式，请访问 naic.org/state_web_map.htm。